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天书病历让患者伤不起 医生:为保护自己

2018-12-12 00:05:29


 

带着生病的孩子换个医生看病,想不到后面的医生看不懂前面医生病历上写的啥。日前,市民吴先生向晨报反映了他前阵子带孩子看病的经历。对于屡禁不止的“天书”病历,更有医生透露,即便自己写的,过几天也不认识。业内专家认为,之所以医生难改书写习惯,关键是对病历书写潦草并没有严处。


  市民反映:“天书”病历医生都看不懂



看看这病历上的字你认识多少


  前不久,5岁的叮叮(化名)因连续发高烧到医院就诊,被医生诊断为扁桃体化脓,按照医嘱挂了两天水后,叮叮还是反复发烧,而且还出现了咳嗽症状,爸爸吴先生再次带叮叮去医院就诊。“接诊的一位男医生简单了解病情后,就让继续挂水。”吴先生告诉记者,孩子从未挂过这么多水,这次连续挂了3天水病情还是没有明显改善,他便想换个医院看看。然而,令他没有想到的是,当他带孩子换个医院就诊时,接诊的儿科医生对于上一次医生写的病历,看了半天都没全看懂,“医生根据病情半猜半蒙了解了个大概。”仔细研究过此份病历的吴先生表示:“我本来以为是我水平有限,看不懂医生的字,谁能想到同行也看不懂,这医生的字和天书有啥差别呀!”


  记者调查:“天书”病历难说拜拜


  其实,“天书”病历由来已久,老百姓对它的抱怨也不是一天两天的事了。正因为如此,2010年3月1日开始施行的《病历书写基本规范》明确规定:“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。”


  但是,当记者走访了南京几家大医院后却发现,“天书”病历并未因《规范》的施行而绝迹。在南京某三甲医院,当记者采访一位手上拿着病历的刘先生时,他感叹道:“现在医院的检查单等都是打印的了,病人可以很清楚地看到医生开了什么检查、多少钱,但是,最终的病历却还是医生手写的,根本就认不出几个字。”


  接受记者采访的王女士来自常州,她告诉记者,因为身体不好,经常要到省城大医院看病,曾经有一次,她为了少花点钱,拿着医生开的中药处方回老家拿药,“这样能用点医保的钱”。然而,王女士的小算盘却因为医生的“天书”夭折了,“处方上的字当地药房的人根本就认不全”。无奈,王女士只能再次到南京取药,“从此以后,我再也不敢把处方带出医院拿药了。”


  医院答复:书写不规范查实要扣钱


  对于吴先生的反映,记者采访了该院的有关负责人。该负责人很明确地表示:“医院一直在抓医生病历书写的问题,平时对住院病历查得比较多,门诊病历由于大部分都被患者带回家了,检查起来不是很方便,不过,还是会找住院病人抽查。”该负责人称,该院前不久才开了一个关于病历书写规范的会议,再次重申规范病历书写的问题。会议明确提出:医院定期和不定期地开展病历检查,在涉及诊断的侧别“左/右”,血型:A/B/O,病史体征结果:“阴性/阳性”等描述均要使用正楷书写,出现书写潦草、难以辨认的,除扣除医生的劳务费外,对造成事故的,要按医疗事故处罚条例处理。门诊病历书写不合规范的一经查实也要扣除劳务费。


  至于病人疑惑,病历为何不像检查单、处方病那样采用电子版的,该负责人称,目前没有一个比较成熟的模板,该院正在积极努力寻找比较成熟的门诊电子病历模板。


  医生回应:有时候也是为了保护自己


  “说实话,就是我自己写的字,过几天再让我认,我也不一定能认全。”一位行医30多年的老医生在接受记者采访时坦言。至于“天书病历”难以杜绝的原因,其中一个原因是医生太忙了。记者走访了南京部分医院后发现,目前南京名气较大的医院,普遍病人量很大,一个医生半天看个三四十号病人是再普通不过的事,由于高强度的工作,绝大部分医生根本没有时间认真写病历。“正是由于病人量太大,平均到每个病人头上的时间也就5分钟左右,这么短的时间内,医生要问诊、检查、开检查单、开药、书写病历,如果手脚不快点,病人再多点,上午门诊拖到下午1点多是常有的事。为节省时间字写得草、使用简称或代码,也就在所难免。”南京某三甲医院一位副主任医师无奈地说。


  不过,也有业内人士透露,医生字迹潦草也是为了保护自己。“现在病人的维权意识都很高,如果写得工工整整谁都能看清楚,要是写错了,病人不就有把柄来找医生算账了吗?”


  专家建议:书写不规范不得晋升


  对于“天书”病历依旧盛行的现状,一位医疗界资深人士分析称,医生病历书写潦草,其实对医患双方都没好处。“患者如果看病时不询问清楚,看完病压根不知道自己得的是啥病,要抓的是啥药,自然会对医生心有不满,如果病没看好,这种不满会升级成怨恨,为医患矛盾埋下了导火索;另外,‘天书’病历有时除特定医生特定医务人员能看懂外,多数同行看不懂,这种情况下,就有可能发生其他医生看不懂处方,难掌握患者既往病史的情况,而患者一旦讲不出来,不但得多耗费财力重新做检查,而且医生容易出现误诊、错诊等情况,这时,医患纠纷就产生了。”


  所以,该人士认为,要使医务人员遵循卫生部制定的《规范》要求,工整、清晰、严谨地书写病历,固然要靠他们自身增强责任意识,严于律己,可与此同时,也离不开必要的监督制约措施。该人士建议,地方卫生主管部门可以出台补充规定,要求病历书写与职称晋升挂钩,书写不合格者不能晋升。

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