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民营医院发展被政府“衙门化”卡住了

2018-12-06 00:04:40

自新医改正式启动以来,政策就不断鼓励民营医院发展,但从最终的结果来看,似乎效果甚微。与此同时,公立医院改革也仍举步维艰。在北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕看来,鼓励民间资本进入医疗行业的方向是对的,但只有让医保能够与医院自主谈判买单,即实行真正意义上的“打包付费”,使得医院不再“衙门化”,民营才能发展,改革才能不断深化。

顾昕,男,北京大学政府管理学院教授、博士生导师,出生于1963年,从事社会政策、医疗卫生政策、非营利组织的研究和教学工作,是近年来研究医疗改革理论,以及参与当下医疗体制改革实践的最重要学者之一。


  两条小政策阻碍医院民营化


  记者:在公立医院改革上,去行政化的一个重要措施就是鼓励民间资本进入,政府不再主导医疗资源的配置权。我们看到,国务院也要求各地尽快落实这一政策,并制定出引导民间资本进入的实施细则,但结果却好像并不如意,原因是什么?


  顾昕:鼓励民间资本进入医疗行业,这个方向是对的。比如说,现在很多地方都要搞医院的股份制改造,这当然是可以搞的,但如果政府对医疗服务市场的行政化管制不解除,这个就“玩”不起来。因为民营医院要获得定点医保的资格,必须接受主管部门的价格管制即必须遵守“政府制定的物价政策”。其实关键是医院要成为独立的法人,至于它是不是民营,并没有什么关系。只要让医保能够与医院自主谈判买单,医院不再“衙门化”,民营自然也就发展了。


  在我看来,医院民营化其实是被两条小的政策给卡住了。一是定点医保必须执行政府的物价政策。这等于是通过买卖建立的新的市场机制被行政价格管制给毁了,于是我们看到,明明有大家都能见着的,而且是同一个品牌、质量都有保障的便宜药,他却不采购,这显然是市场机制在医疗市场中没有得到充分运行。其实只要解开“物价政策”这个枷锁把买单者搞定就OK了。


  二是医保机构对发票的规定。如果是盈利性医院用工商注册的发票,有的地方就不能报销,其实这应该是统一的。现在虽然像昆明、宿迁和洛阳等城市都进行了改革,但如果来自外地的患者,回当地还是报销不了。这个问题解决不了,民营化之路当然就很难走下去了。


  当然,还有人事制度的管制。政府现在对医师实行的是编制管理和定点注册管理。编制管理是公立医院的事业单位性质决定的,这种管理方式随着事业单位的改革可能要逐步废除掉,转向实行劳动合同制。而现在医师法又规定医师必须在一家或者三家医院才能注册成为执业医生,而要在此注册医院外行医是不允许的,那叫“走穴”,且变更注册非常麻烦,要层层审批。这就好比一个人千辛万苦拿到了驾照,但不能全国通用,规定司机只能在某一个地方开某一个型号的车,这不是很荒唐吗?医疗资源的核心就是医师,这一管制大大阻碍了医疗资源的合理配置和流动。


  记者:在外资办医院方面,又存在哪些障碍?


  顾昕:目前,外资进入中国医疗服务市场的最大限制在于人事制度和医保制度。在医师定点注册制和取得医保定点资格须执行医保部门定价的条件下,中外合资、外商独资医疗机构既难以获得医生资源,又难以获得患者,缺乏进入的条件和动力。今年卫生部组织修订的《中外合资、合作医疗机构管理办法》(修订征求意见稿)未在这方面做出突破,对于引导外资的实质意义不大。要真正落实鼓励和引导社会资本进入的政策方向,须在医生执业制度、医保定点医院资格、医保付费方式等方面推进改革。


  记者:从医院民营化存在的问题也可看出目前公立医院改革的困难,在您看来,此改革现状怎样?未来该如何推进?


  顾昕:公立医院的改革非常重要,如果公立医院的改革不顺利,那么整个医疗服务体系的健全也就成了空话。但现在从推行试点改革的深圳等16个城市来看,公立医院改革总体迟缓,其原因并非一些人所说的政府投入不足,而是缺乏有利的推动力。这一推动力,在目前以及今后较长时期内处于管办分开、政事分开较难推进的情况下,只能来自加快医保付费改革。


  如果医保支付成为医疗机构收入的主要来源,而且医保机构(包括新农合)厉行医保付费改革,那么就可以产生倒逼医疗机构改革的强大动力。


  去除行政化需与医保改革并行


  记者:您多次谈到医保支付方式改革,那么,您认为医保支付方式改革在医疗改革中的地位是怎样的?


  顾昕:可以说,医改的核心是医保支付方式改革。但遗憾的是,虽然目前医保支付方式改革的重要性已被公认,但进展情况却不尽如人意,其原因就在于有很多看不见的“脚”,把市场机制这只看不见的“手”踩住了。看不见的“脚”就是政府的行政管制太多,其中最重要的是价格管制。


  按道理来说,买卖东西,应该是买单者跟卖东西的人商量价格。可是中国有一个特色,那个定价的人跟买卖双方都不相干,是一个第三方。他既不是买单者也不是服务者,而且也不跟买卖双方商量。而且,定价的结果一般是人力的定价最便宜。比方说,护士的一级护理是12块钱,还不如洗脚的高。有了这些制约,医保付费改革很难。 我认为,问题根本的解决之道还在于转变机制。也就是说,医疗改革应去行政化,放开价格管制,在医疗服务供方引入竞争;同时进行医保付费改革,医保支付比例要达到70%以上,然后让医保机构在市场上以团购形式跟医院谈判,达成合理价格。


  记者:那么,如何实行医保支付方式改革?


  顾昕:医保支付方式改革的核心就是要彻底采用“打包付费”制度。“打包付费”,简单说就是超支自理,结余归医院。通俗地说,就是有一堆人,给医院一个总钱,至于每个人怎么治,医院自己看着办,扣除治疗费用,剩下的钱都是医院的。比如,按病种付费,假设生一个小孩定的标准是4000元,有的没超过,有的超过了,但总的来说,医院可以控制费用。总额付费更简单,给医院设一条患者数的基线,一年至少治这么多人,然后给一个总金额,比如20亿元,人家来看病,再设置一些条款,不能拒绝等。打包付费了,还给人家“过度医疗”干什么呢?越过度,医院挣的钱越少。国外不存在过度医疗的问题,他们都在想办法提高质量,给人治好。


  记者:那么,目前“打包付费”的现实情况是怎样的?


  顾昕:“打包付费”是解决过度医疗的秘籍。如果是真的“打包付费”,那过度医疗的现象必然会大幅度减少,由于过度医疗导致的医患纠纷也会相应大幅度减少。但遗憾的是,现在政府虽然采纳了我的意见,但“打包付费”存在的问题很多:第一是医保方的问题,不知道怎么改,没有改好,医院方面也改得不好;第二个偏差是“打包付费”的标准没有得到统一,买单的人希望价格越低越好,医保机构尽量把价格压低,而医院就一直在骂医保机构给的钱少。


  所以我说现在执行的“打包付费”是山寨版的。我们说超支完全自理,结余完全归己,结果现在很多地方搞的是超支不完全自理,结余不完全归己。总是弄一些百分比,如果超支了就弄一个五五开,或者是三七开,然后付钱;如果结余了,也是按这样的百分比还给它们多少钱。这样下来,医保部门做什么?他们派了很多人查合理的费用是多少。既然合理的费用都能查出来,那还要“打包付费”做什么?


  中国的医药价格都是政府定,与买卖双方没有关系,定的药价很奇怪,有的非常高,有的非常低。而医保还要执行这个价格政策,如果医疗机构不执行,那么政府就不给它们医保的定点资格。好不容易做了“打包付费”,结果还要执行这个政策,这就没办法做了
 

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